הרצאה 6

בניית קבוצה  SETTING וגבולות

חגית צאן

כשחושבים על סטינג ועל טיפול קבוצתי אנחנו חושבים על שתי פונקציות של  המטפל/מנחה :

האחת – המטפל כאדמינסטרטור דינמי

השנייה – המטפל ביכולתו התרפויטית (אנליטית)

המושג אדמינסירציה דינמית מתייחס ליצירה, להגנה ולשמירה של הסטינג של הקב' הטיפולית.

הרלבנטיות של אספקט הסטינג והאדמינסטרציה הדינמית בטיפול הקבוצתי רבה ביותר ולא רק בגלל המספר הרב יותר של המשתתפים הקורא להתארגנות לוגיסטית וארגונית מורכבת יותר. ההחזקה – holding של הקב' ביחד ב מינד של המנחה/מטפל, החשיבה שלו על הקב' – הם החשובים ביותר.

המושג אדמינסטרציה דינמית מתייחס לדרך שבה החשיבה הזו נהיית במובנים מסויימים קונקרטית – בתשומת הלב של המטפל לגבולות הקב', לשוליים של הקב, לחיבורים ולממשקים בניהם.

הקב' לוקחת על עצמה לא מעט פונקציות טיפוליות (לשקף ל.. לחבר את.. לפרש.. להדהד..) לא כן לגבי אדמינסטרציה דינמית שהינה באחריותו הבלעדית והייחודית של המטפל והנה הבסיס להתרחשות הפעילות הטיפולית. מטפל המתעלם מאחריותו לסטינג – מסכן את היכולת של הקב' לעבוד.

פוקס בהתייחסו לסיטואציה האנליטית הקבוצתית מציע חלוקה ל :

Conditions set – אותם כללי הנחייה שהמטופל פוגש בהצטרפו לקב' כפי שהם, הוא אינו יכול לשנותם (מפגש עם זרים, צורה מסוימת של קב', חדר וסטינג מוגדרים, מעגל, מס' משתתפים, משך ותדירות המפגשים)

Principles of conduct required- ההתנהגות המצופה מהמטופל (השתתפות תדירה, דייקנות, דיסקרטיות, הנזרות, איסור על קשר מחוץ לקב', ואיסור על קבלת החלטות חיים במהלך הטיפול)

סטינג

הסטינג הוא כור ההיתוך, המנוע והמכל של התהליך הקבוצתי.

סטינג במובנו הרחב מתייחס לסביבה הטוטאלית שבתוכה הקבוצה נפגשת ומבצעת את משימתה. במובן זה הוא כמו הקונטקסט של הקבוצה והוא לוקח בחשבון את החיים הפוליטיים והקבוצתיים שבתוכם הקבוצה מתרחשת, שכן להם ללא ספק יש השלכות על הקבוצה. קבוצה לעולם אינה מנותקת וחתומה מהעולם החברתי-כלכלי-פוליטי הסובב אותה ושבתוכו היא פועלת.

כשהמטפל הקבוצתי חושב על סטינג הוא מחזיק במינד שלו פקטוריים ראשוניים ביותר הנוגעים לסביבה הפיזית של הקבוצה, ובמובן זה אנחנו מתייחסים למטפל כמספק ומשמר את הסטינג הקבוצתי. השאיפה של המנחה שלא יהיו הפרעות והסחות מבחוץ ומבפנים, ושדבר לא יעמוד בדרכה של הקבוצה מחוץ למה שעומד ממלא בדרכה במובן הדינמי.

הסטינג מתייחס באופן העמוק ביותר לממדים של זמן  –   מרחב  – וגבולותיהם.

רישום

חשיבות ההחזקה של הקבוצה במינד של המטפל. להחזיק את הקבוצה ביחד – לרשום, להקליט, לחשוב ולכתוב את המחשבות והדיבור של עצמי לעצמי או לאחר – בעלי רלבנטיות וחשיבות מרובה.

כך ניתן לזכור מי היה איפה, מי אחר, מי יושב ליד מי, מי היה ומי לא היה, מי ומה דובר ומה היו הנקודות השתוקות במפגש. הרישום הנו אמצעי המוביל ל – להיות מסוגל לחשוב על הקבוצה, לחשוב את הקב', ולהכיל אותה. זה סוג של החזקה – HOLDING של הקבוצה. כמו כן הרישום מאפשר לקחת צעד אחורה, מתבונן ממרחק, מלהיות נתון ללחץ ולפיתוי של הקב' למידיות. מרחק רפלקטיבי זה והיכולת להיות נפרד מהקבוצה הם אספקטים קריטיים של מעורבות המטפל.

הרישום הוא מעין איסוף של מחשבות המטפל, והוא משחק תפקיד בלאפשר למטפל להמשיג ולעשות קונספטואליזציה של ההתרחשות הקבוצתית: א. מה קורה לכל אחד מהמטופלים ב. מה קורה לכל אחד מהמטופלים בקבוצה ג. מה מתרחש בקבוצה כשלם

החדר

השיקולים בבחירת החדר הם ראשוניים כך שיהיה בגודל סביר ומשוחרר לחלוטין מהפרעות מבחוץ בכל משך הסשן. צריך לשאוף לכך שהחדר הקבוצתי לא יהיה נתון לכל סוג של הפרעה. (רלבנטי ביותר לקבוצות במוסדות- למשל קב' בבית החולים. אלה מושכות אליהן פנטזיות רבות והופכות להיות נתונות ללחץ הרסני לחדור – להציץ לתוכן).

המטפל כמו צריך לעשות כל שביכולתו כדי להבטיח שהחרדות מלהיות בתוך הקב' (מרחב פנימי) אינן מתודלקות על ידי מה שקורה מחוץ לקבוצה (מרחב חיצוני).Van de klidge  אומר " אין לי זכות להוסיף פארנויה לפחדים האמיתיים שכבר נמצאים בפעולה".

ההחזקה של חדר הקבוצה וההבטחה של נגישותו ביום ובשעה של הקבוצה עלולים לדרוש טיפול זהיר מהמטפל. המטפל כשומר הגבולות צריך לתווך עם הרשת הרחבה יותר ולהבטיח שהיא תקבל במלואה את קיום הקבוצה. הדבר עשוי לדרוש כמות לא מעטה של עבודה כדי להבטיח את שיתוף הפעולה וההבנה של צוות הארגון.

לבטח שיהיו אין סוף הבדלים בפרטים בין סטינגים טיפוליים שונים (ביחס לחדר, לרהיטים, לחדר ההמתנה, לסידורי הכיסאות וכו' ) אך נכון שלא להמעיט בחשיבותו של עקרון המציע שהסטינג צריך להיות כזה שהמנחה מרגיש בתוכו נוח, ואשר הסידורים בתוכו יתקבלו על ידיו.

הסטינג הוא המנחה , הוא מספק  ומתחזק אותו, ואם הוא יוצר סטינג אשר בתוכו הוא מרגיש בבית הדבר ישפיע על יכולות הקב' לספונטאניות ופתיחות.

הזמן

ביחס לזמן, שוב המנחה הוא זה שמעצב את הסטינג. הוא אוסף את הקב' בראשיתה, הוא פותח  את המפגש (גם אם לא אומר דבר) והוא זה שמסיים (נשאר מאחור בעוד כולם עוזבים). שכיחות המפגשים, כמו גם כל שינוי – חופשות, משך המפגש – הם החלטת המנחה.

חשובים וראויים לתשומת לב זמנים ייחודים בקבוצה כמו פתיחות, כמו הצטרפות משתתפים חדשים לקבוצה וכמו סיומים ופרידות מהטיפול.

פה המקום לערוך הבחנה בין קב' פתוחה, סגורה ו SLOW OPEN

קבוצה פתוחה –(למשל קבוצות מחלקה בבית החולים) כאשר הגבול של המשתתפים אינו מוגדר בקפדנות וקשיחות ומאפשר שינוי מהיר באנשים. במקרה הקיצוני – מצב שיש בו / אם בכלל המשכיות קטנה ביותר של משתתפים בין המפגשים. בפרקטיקה בקב' פתוחה יהיה גרעין של נוכחות ארוכה יחסית עם משתתפים פריפריאליים שבאים והולכים. ברור שקב' כזו לא מתמודדת עם עבודה אנליטית עמוקה – ועדיין היא רלבנטית בתוך הסטינג האנליטי. הקב' פתוחה הנתפסת כ "חדר המתנה" או כ"רשימות המתנה" .

קבוצה סגורה – המטרה שכל המשתתפים יתחילו ויסיימו יחדיו, כקבוצה. אם הקב' נאספת כשעבודה אנליטית רצינית במינד שלה, והיא מגדירה עצמה לזמן מוגדר הולם ותואם את מטרותיה – אזי באופן ברור המשתתפים צריכים להיבחר בזהירות והתאמה לכך.

בפרקטיקה רוב הקב' האנליטיות פועלות על בסיס פתיחה איטית SLOW OPENING GROUP. מבנה שמספק את כל היתרונות של קב' סגורה ללא הקשיים שחוסר הגמישות הקב' יוצרת בכך שמאפשר תנועה של כניסה ויציאה – אם בפרקי זמן מוגדרים מראש, או על בסיס מקום פנוי. בקב' הפתוחה-איטית המשתתפים לרוב יישארו לתקופות ארוכות – לרוב המשתתפים לא ישתנו לאורך שנה. ועדיין יתכן שמשתתף מסוים יעזוב בהתאם לזמן, לצרכיו ולמשאלותיו. בקב' כזו

פוקס בכתביו מתייחס ל ground rules – כללי התנהגות המצופה מהפציינטים או עקרונות התנהגות נדרשת ממשתתפי הקבוצה.

למשל הציפיה שהמשתתף ישתתף בכל המפגשים. הציפיה שיודיעו מראש לקב' על היעדרות, המשתתפים בקבוצה האנליטית מצופים להימנע מכל התרועעות מחוץ לקב' עם שותפיהם לקב', מצופים לכבד את חוק הסודיות לגבי כל מה שעולה בקב'. מצופים להודיע מראש על עזיבה (בד"כ מינימום של חודש אחד מראש),

ובכל זאת ביחס לציפיות הבסיסיות של נוכחות רגילה, דיוק- עמידה בלוח הזמנים, דיסקרטיות, קשרים מחוץ לקב' – כל אלה אמנם ניתנים לדיבור, ועדיין, הרי שלא ניתן לחשוב שהחוקים ממצים את כל האפשרויות. ברור לנו שהבעיה עם כללים וחוקים בין השאר שלעולם לא נוכל לצפות ולמקסמם את מקסימום ההפרעות העלולות לצמוח מבפנים ומבחוץ. והאתגר העומד בפנינו המטפלים/מנחים קבוצתיים הוא להרחיב את הגבולות של עצמנו כשהקבוצה או משתתפיה מעמידים למבחן את גמישות/קשיחות הגבולות שלנו.

הערות כלליות לגבי חוקים

באופן כללי המנחה צריך להיות מעונין פחות לקבוע חוקים ויותר לעודד את הקב' לבנות את התרבות שלה, את האופנות הייחודית, הטקסים והנורמות שלה. במובן זה השפעתו, והסטייל האישי שלו ישחקו תפקיד חשוב. המטפל הקבוצתי "משחק" תפקיד חשוב בבניית התרבות האנליטית.

אם כך נחזור לאמירה הפותחת – הסטינג הנו כור ההיתוך, המנוע והמיכל של התהליך הקב' האנליטי. ועל כן המטפל הקבוצתי נדרש לערנות רבה לגבי היחסים הדינמיים שבין התוכן והצורה – הסטינג, האם משלימים זה את זה או שמא מפריעים זה לזה. היחסים הדינמיים בין התוכן לצורה הם עולם ומלואו בתהליך הקבוצתי והם במהות של העבודה הטיפולית.

הגבולות – הקבוצה ומה שבניהם

גבול הנו סכֵמה המווסתת את המאמץ האנושי לחבר ולהפריד. באמצעותו נקבע מה מצוי בתוכי ומה מחוצה לי, מהו אני ומהו אחר, מה ממשי ומה דמיוני.

לגבול שתי פונקציות: האחת, פונקציה מזהה, המייחדת את התחום ומלמדת על מהותו. השנייה, פונקציה מווסתת, מגינה, שמה רסן כלפי פנים ומציבה שריון כלפי חוץ. שתי הפונקציות הללו כרוכות בשני צרכים אנושיים בסיסיים ביותר המתקיימים זה לצד זה: הצורך בביטחון והצורך בשייכות. בניהול מדיניות הגבולות שלו הפרט שואף להסתגלות ונמצא בתהליך מתמיד של למידה והרחבה של רפרטואר ההתנהגויות שלו. זהו תהליך המתקיים לנוכח ולמול האחר (רוזנווסר ונתן, 1997).

הרטמן (Hartman, 1991) מדבר על  "הגבולות במיינד" boundaries in (the mind. הגבולות כממד אישיותי, איכויות או תכונות נמדדות של הנפש שבסיסם ניורו-ביולוגי. הוא מבחין בארבעה ממדי גבול: גבול חיצוני (אינטרפרסונלי) ופנימי  אינטרהפסיכי). גבול דק (חדיר) ועבה (אטום).  הרטמן מציע להסתכל על  המושג כאופנות רחבה להתבוננות בשונוּת בין הפרטים וכהיבט של ארגון האישיות בכללותה. לטענתו, מידת מה של עובי בגבול הפנימי הנה תנאי בסיסי לתפקוד פסיכולוגי נורמלי, ומידת מה של גבול חיצוני דק מרחיבה את האינטראקציות החברתיות בכך שהיא מאפשרת רגישות למציאות הפסיכית של האחר. במצבים קיצוניים גבולות פנימיים דקים עלולים לסמן נזילות והיעדר לכידות פנימית, וגבולות חיצוניים עבים עלולים לסמן יחס נוקשה, הגנתי עד כדי רודפני כלפי האחר.

גבול ומרחב קיימים בכל קב' על צורותיה השונות. הקב' מתפתחת תוך שנוצרים בה:

1. 1. גבול משותף (האפשרות לקומוניקציה ולשיתוף פעולה).
2. 2. מכל מרחבי (פונקצית ההכלה של המטריצה ).
3. 3. אובייקט (כך בהדרגה הקב' נהיית בעצמה כאובייקט המורכב מכל מה שהושם בתוכו בתוך תהליך האקסטרנליזציה) (אשבך ושרמר 1971)

מאפייני הגבול, המיכל והאובייקט מגדירים את הקב' בכל רגע נתון בתוך התהליך ומסמנים את ייחודיותה.

הגבול הקב' כמו מייצר פיסת אינפורמציה מאד מדויקת ברגע נתון על כל אחד מהמשתתפים: האם הם בפנים או בחוץ, לאיזו תת מערכת משתייכים, אינפורמציה על מידת חוסנם כמו גם חולשתם ועוד. אינפורמציה זו מהווה גירוי למלחמות, ליריבויות, לאהבה, להתחברויות, לבניית קב' חדשות ועוד.

אזורי הגבול בקב' הנם אזורים טעוני ניהול, וזהו בעצם אחד מתפקידיו המהותיים והקריטיים של מנחה הקב' הממוקם באזור הגבול (אופנהיימר, בנימיני (2001)-. המנחה כמו אדם בעל שתי פנים המופנות כלפי חוץ וכלפי פנים. בתפקידו זה הוא מעין רגולטור של כל תהליכי החליפין של הקב'. מתוך העמדה המביטה בו בזמן פנימה והחוצה מוצא עצמו המנחה טרוד באופני ההגנה על הקב' על מנת שזו תוכל להתקיים ולממש את המטלה שלשמה נועדה – לאפשר את פונקצית הריפוי עבור משתתפיה. הגנה הן מפני מתקפות חיצוניות והן מפני מתקפות הבאות מבפנים כמו תהליכי אנטי קב' המתקיפים את הקב' כאובייקט והורסים את הפונקציה הטיפולית שלה.(Nizun 1996)

יחסי מנחה קב' כמוהם כיחסי מיכל-מוכל אשר האופנות האופטימאלית שלהם מציעה הסתגלות והשתנות הדדית של האחד לשני כך  שהם מעצבים ומתעצבים זה על ידי זה. יחסי מיכל מוכל אלה הנם יחסים גמישים המתפתחים וצומחים ללא הרף. זהו תהליך מתמשך של השפעה הדדית והישרדות אופרטיבית. (Bion 1970).

המנחה שואף להגדיל ולהרחיב את גבולותיו כך שאלה יוכלו להחזיק ולהכיל את צרכי הקב' ומשתתפיה. הקב' והמשתתפים שואפים לתנועה המרחיבה ומגדילה את גבולות ההכלה, ההבנה וההכרה שלהם (ניתן לחזור למודל של חלון ג"והרי – בהרצאתה של רועית. הרחבת גבולות הידיעה – משמע להגדיל את החלון הידוע ולהקטין את חלון העיורון)A . הקב' שואפת להרחיב את common ground  שלה כשלם, ובה בעת שואפת להרחיב ולהכיר בשונות הייחודית של כל פרט ממשתתפיה – כך נמצאת הקב' כל הזמן בתנועה המרחיבה את גבולותיה . בעבודה הטיפולית בקב' בכל פעם שאנו מצליחים להכניס פנימה את מי שנמצא מחוץ לגבול- לאזור הקומוניקציה, הוא יוצא מהניכור ובו זמנית מגדיל את הקב' ומרחיב את גבולות ההכלה והיכולת שלה. בכל פעם שמשהו או מישהו נזרק מחוץ לגבולותיה, ההפסד הנו כפול : הקב' מפסידה כיון שמצמצמת את אזור הקומוניקציה החופשית שלה והפרט מפסיד מפני שמשמר את הפסיכופתולוגיה שלו. – לאזור הקומוניקציה החופשית קורא פוקס – המטריצה הקב'.

חגית צאן: hagitzohn@gmail.com